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    自從穩獲美國共和黨總統候選人提名的羅姆尼宣布保羅·瑞安為競選搭檔以來，醫改就成為美國熱議話題，出現了“瑞安醫改”碰撞“奧巴馬醫改”的局面。
　　瑞安現任美國會眾議院預算委員會主席，他在今年3月提交的2013財年(始于2012年10月)“瑞安預算案”中，提出要將美國政府財政支出占國內生產總值的比重從目前約24%降到20%。要實現這一目標，進行醫改勢在必行。
　　醫療支出攀升是美國財政赤字激增的重要推手。美國人均醫療支出幾乎是經合組織成員平均水平的兩倍。專家認為，美國醫療支出居高不下，除人口老齡化趨勢外，另一個重要原因是政府對公立醫保項目只提供固定比例報銷，而不設支出上限，這使得醫院往往通過提高藥品、服務價格和濫用醫療檢查等途徑來增收。
　　奧巴馬的醫改計劃，實際上是希望在不對現有公立醫保體系做傷筋動骨改革的前提下，實現“擴容”和“增效”雙重目標。
　　首先，要幫助逾3000萬未享受醫保覆蓋的美國人享受醫保，力爭將醫保覆蓋率提高到95%。其操作方式是在“強制醫保”條款下，主要通過政府醫療補助計劃的“擴容”，來擴大中低收入群體的醫保覆蓋面，并通過給醫院、保險公司提供新客戶群來減少改革阻力。其次，是由總統任命15名專家組成“獨立醫療付款顧問委員會”，就削減醫療保健計劃開支提出指導建議。這種做法類似設定醫療服務限價。
　　奧巴馬的醫改思路體現了較明顯的“大政府”傾向，而瑞安的建議更強調“市場之手”的作用。例如在醫療保健計劃的改革上，瑞安提議，十年后，退休的美國人在享受醫療保健福利時，除了選擇傳統的看病報銷方式之外，還可以選擇獲得“看病券”，并自行挑選各種打折的醫療項目，通過政府引導的市場競爭，讓保險公司和醫院提供物美價廉的服務。
　　歸根結底，瑞安是希望將目前醫療保健計劃的“福利固定制”過渡到“補貼固定制”，即聯邦政府不再提供固定比例的報銷額度，而是提供購買醫療服務的補貼。這一改革思路主要來自斯坦福大學教授阿蘭·恩托文等學者提出的醫療體系“管理式競爭”。
　　瑞安本月18日在佛羅里達州表示，提高醫療保健計劃效率的希望不能寄托在15名專家身上。奧巴馬近日在競選活動中則指出，瑞安方案可能會使美國老年人每年為看病多花數千美元。但美國布魯金斯學會資深研究員威廉·加爾斯頓說，一些民主黨人士也承認，精心設計的醫療補貼制將提高醫療保健計劃的可持續性。
　　美國凱托學會高級研究員丹尼爾·米切爾認為，在美國，醫療補貼制的效果會好于醫療服務限價制。如果實行限價，醫院為減少損失，將進一步要求患者接受沒有必要的各類檢查。此外，醫療服務限價也經受不起游說團體的強大影響力而難以持久。