“當前，醫(yī)改已經(jīng)進入深水區(qū)，一方面鞏固已經(jīng)取得成果的任務十分艱巨，稍有松懈就可能會出現(xiàn)反復；一方面體制機制方面長期積累的深層次矛盾集中暴露，改革的難度和復雜程度越來越大。”3月14日，國家發(fā)展和改革委員會副主任、國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組辦公室主任孫志剛在十二屆全國人大一次會議記者會上表示。
當日下午，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組負責人在記者會上解答了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關財政投入、醫(yī)療補償機制、醫(yī)保基金管理等方面的問題。
醫(yī)療衛(wèi)生支出占比高于瑞士
“四年以來，國家財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入22427億元，占財政支出的比例從4.4%提高到了5.7%。中央財政對醫(yī)療衛(wèi)生累計投入6555億元，占財政支出的比例從2.28%提高到了3.19%。”財政部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任王保安通報了醫(yī)改四年來，國家財政對衛(wèi)生事業(yè)的總投入。
一是國家財政支持全民醫(yī)療保障制度共投入超過6800億元，其中中央財政支付3000億，支持新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的建立，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補助標準從開始試點的20元提高到280元。支持解決關閉破產(chǎn)企業(yè)退休人員和困難企業(yè)職工的參保問題，支持擴大醫(yī)療救助范圍，提高救助水平。
二是支持建立了基本藥物制度。“改革前三年攻堅期間，中央財政拿120億進行補助。從去年開始建立了穩(wěn)定的補償機制，每年拿91億，其中21億是用于支持村醫(yī)的基本藥物制度的實施。”王保安說。
三是一些重大疾病、流行病的防治，這些基本公共衛(wèi)生服務均等化的政策的落實共投入超過1300億元。
四是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，投入超過1300億元，主要用于硬件方面建設。
五是支持公立醫(yī)院改革發(fā)展，累計投入800億元，同時啟動縣級公立醫(yī)院的改革試點，去年啟動了311個縣，每個縣投入300萬，去年共投入超過9.3億元。
“如果是同口徑的對比，我們的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例在12.5%左右，這個比例不僅高于希臘、瑞士等這些發(fā)達國家，也高于俄羅斯、巴西、南非這些金磚國家。”王保安指出。
去除過度醫(yī)療制度誘因
衛(wèi)生部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任馬曉偉指出，公立醫(yī)院改革現(xiàn)在進入到深水區(qū)，說到底是個補償機制建立的問題。
“下一步醫(yī)改工作是兩個機制的建立，對于公立醫(yī)院回歸公益性是十分重要的，這也是我們這次改革的核心內(nèi)容。”他指出，分別是補償機制的建立和監(jiān)督機制的建立。
補償機制的建立主要取決于三方面的工作：一是加大政府財政對公立醫(yī)院的投入，包括基本建設的投入，大型儀器設備的投入，離退休人員資金的投入，以及公共衛(wèi)生事件的政策性虧損的補貼。確保落實這四項投入，使公立醫(yī)院輕裝上陣。
二是改革支付方式。馬曉偉認為，支付方式改革是核心內(nèi)容。我國多年推行的是項目收費、項目加成，在現(xiàn)有購買服務的格局下，特別是醫(yī)療機構和患者之間處于信息不對稱狀態(tài)，這種購買服務的格局必須由第三方去監(jiān)管，必須改變現(xiàn)在這種項目加成的辦法，去除過度醫(yī)療的制度性誘因。
如何解決這個問題？他認為，必須采取以總額預付、病種管理、DRGS(疾病診斷相關分類)、按人頭付費等多種形式的付費方式，不同的付費方式要根據(jù)醫(yī)院的水平、規(guī)模情況不同，采取不同方式。總之，要通過醫(yī)保加大對醫(yī)療機構的約束和激勵的機制。
三是理順價格體系。“我國醫(yī)生的技術勞務價格能夠得到承認，藥品和儀器設備的價格能夠有所降低，醫(yī)務人員多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的這條政策能夠得到正向激勵。”他認為，如果按此思路進行價格體制改革，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展才能走向更加健康的軌道。
“目前，全國已有22個省、431個縣級地區(qū)已經(jīng)完成了取消公立醫(yī)院藥品加成，17個省對試點地區(qū)的醫(yī)療服務價格進行了全面的調(diào)整。”馬曉偉指出，有27個省開始了支付方式的改革，應該說在取消以藥補醫(yī)這個環(huán)節(jié)上，在增加財政投入、理順價格體系、改變支付方式方面邁出了堅實的步伐。
藥店是醫(yī)保基金監(jiān)管薄弱地帶
人力資源和社會保障部副部長、國務院醫(yī)改辦副主任胡曉義指出，隨著我國全民醫(yī)保體系的建立，醫(yī)保覆蓋的人群越來越大，醫(yī)保基金的規(guī)模也不斷增長，去年三項醫(yī)保總收入約為9千億元左右，今年可能要超過1萬億元。
“基金規(guī)模擴大了，風險點也在增多。”他指出，這些風險來自三方面：首先，是否存在監(jiān)守自盜的問題，管理這些基金的人是不是可靠，有沒有制度的監(jiān)管，有沒有挪用、貪污等。第二，來自醫(yī)保基金的支付對象，也就是醫(yī)療服務機構、藥店，有沒有個別的人套取醫(yī)保基金的問題。第三，來自少數(shù)的參保人員和患者，借著醫(yī)保提高水平、擴大范圍、增加保障來騙取醫(yī)保基金。
據(jù)他介紹，包括醫(yī)保基金在內(nèi)，還有其他的養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育基金由人力資源社會保障部門監(jiān)管。在2008年到2009年進行過一次十個部委聯(lián)合的專項治理，查出違規(guī)資金占比是0.4%。2012年，國家審計署對全國的社會保障基金進行了一次全面的審計，審計的結果是違規(guī)資金占資金總規(guī)模的0.16%。“下降的幅度還是比較大的，可以說內(nèi)部的監(jiān)管措施是在發(fā)揮作用的。當然還不夠，我們還要加強監(jiān)管。最近我部專門出臺了20條禁令，就是社會保險工作人員的20條紀律規(guī)定，劃出紅線不準跨越。”胡曉義說。
他告訴記者，人社部和衛(wèi)生部一起配合，把醫(yī)保的信息管理網(wǎng)絡一直連到各個地方的醫(yī)院，使每一次的診療、每一個處方都能夠在計算機網(wǎng)絡上運行，得到實時的監(jiān)控。這不僅有利于基金的安全，也有利于促進醫(yī)院加強內(nèi)部的管理。
但是，監(jiān)管藥店還是一個薄弱的環(huán)節(jié)。他指出，因為藥店零散，目前醫(yī)療保險定點藥店有17萬多家，而且很多都是小藥店，要實現(xiàn)全面的聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控難度比較大。