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在長達三年多的時間內，海南安寧醫院開具虛假病歷、虛列住院病人2962人次，套取醫保金2400余萬元，用于發放醫護人員獎金，醫院原院長符永健因犯合同詐騙罪、受賄罪，海口市中級人民法院數罪并罰，決定執行有期徒刑十七年，剝奪政治權利五年，并處罰金人民幣十萬元，沒收個人財產人民幣十萬元。
作為老百姓救命錢的醫保金為何屢屢被騙取，醫保基金監管為啥總缺位？不少業內人士認為，強化醫保基金監管，使其不流于形式已迫在眉睫。
醫院“下套”騙醫保 只為員工發獎金
海南省安寧醫院在最近三年多的時間里，醫護人員的獎金連年翻番增長，醫院盈利收入也大幅提高，然而，這些收入的提高竟然源自于騙取國家醫保基金的非法途徑。
記者從海口市檢察院了解到，海南省安寧醫院屬于精神病專科醫院。精神病復發率較高，患者一般需要長期治療。久而久之，有科室利用這個漏洞，通過虛增“請假病人”，安排“掛床住院”的方式套取醫保、增加收入。
“所謂‘掛床住院’，是患者辦理了住院手續但實際上并未入住病房接受治療，仍然由國家醫療保險基金為其支付費用。”一位知情人士說，這是一種典型的套取國家醫療保險基金的違法行為。
那么，套取的醫保基金并不能直接到個人手中，為什么醫護人員愿意“以身試法”呢？記者從海南省安寧醫院了解到，“掛床住院”騙取醫保基金，主要為增加醫護人員的獎金收入。醫護人員的獎金與科室收入掛鉤的分配模式，科室的業務量增長，科室醫護人員的獎金也水漲船高。
“例如科室實有86張病床，而登記的住院病人最高達到225人，是病床數的2.6倍。”一位護士說，醫院利用8個科室1800多名參保患者的資料，虛開診療處方，偽造住院病歷，虛構診療費向社保機構申請報銷。
海南省紀委審查結果顯示，海南安寧醫院2009至2012年間，利用虛開檢查項目和醫囑，大量“掛床”套取醫保，虛列住院病人2962人次，套取醫保資金2414多萬元。
事實上，“掛床病人”越來越多，其漏洞也越來越多。據海南省紀委辦案人員介紹，他們在調查中發現，一些偽造的病歷材料，不僅出現多個雷同病歷，甚至不同患者檢查項目的化驗單數據竟然完全相同。
海南安寧醫院的內部人士透露，那段時間給病人辦理入院手續時只要說“這是請假病人”，大家就心照不宣地明白了：這類病人不用交住院押金，也根本不用住院。
醫保覆蓋面作“加法” 監管機制不應作“減法”
一位名叫詹連麗的患者家屬介紹，其父親詹其全在省安寧醫院住過兩次院，第一次是在2001年，第二次是2006年到2007年間。2010年5月1日至2011年9月6日期間其父親沒有在省安寧醫院真實住過院，只是掛個名，按時到醫院領藥或打針。當時醫生說掛名在醫院辦理住院就可以享受醫療保險報銷和免費拿藥，所以他們就同意了。他們對該期間產生的治療費用6.7萬元不知情，醫院也沒收取過家屬任何費用。
海南省安寧醫院臨床四科醫生許某向記者介紹說，他2007年開始在海南省安寧醫院臨床三科工作，當時很多病人都沒有享受醫療保險，所以掛床的很少，但2010年后有醫療保險的掛床病人就增多了。科室之所以收治掛床病人，原因在于病人和醫院都可以得到好處，病人可以免費吃藥和治療，在掛床期間應由其個人承擔的費用醫院做了減免，醫院也可以通過醫保報銷增加收入，但這種情況是不允許的，病人請假期間在正常情況下醫院是不應該有相關的醫療費用產生。省安寧醫院科室對收治的掛床病人給予一些常規的藥物治療和做一些常規的醫學檢查，這些都是免費的。
事實上，全國醫保全面擴容后，醫保金保證供給與控制費用的雙重責任加重。目前，醫保基金已逐漸成為醫療機構主要收入來源。為此，部分醫院千方百計通過騙取醫保基金，增加醫院收入。
據記者了解，在海南省，醫院騙取醫保基金的違法行為，也絕非僅海南安寧醫院一家。海南東方市八所港區衛生院套取醫保資金83萬余元，該院院長等7人于2013年6月被檢察機關提起公訴；海南那中建農場醫院套取醫保資金47萬余元，該院院長于去年8月被海南省農墾總局紀委立案調查。
記者采訪發現，醫保基金監督缺位的問題確實比較突出。據辦案人員介紹，海南省安寧醫院內部監督機制不健全，疏于對醫院領導管理監督，雖然也有醫院同志對套取醫保資金提出過質疑，但在醫院院長帶頭違規違法時，單位監督機制形同虛設。
與此同時，大多數地區還在沿用按項目付費的后付制醫保支付方式，最大的弊端在于無法約束醫療服務提供者誘導參保人購買服務的行為。一些業內人士認為，當前醫保覆蓋面不斷擴大，監管機制卻沒有相應跟進完善，導致騙保、套保者有恃無恐，而醫保部門取證難度大，執法手段還是依靠現場檢查。
因此，在業內人士看來，在醫保基金支出壓力日增的情況下，虛假就醫、掛床、分解住院、刷卡套現、倒賣藥品等醫保欺詐違規行為就見慣不怪了。
扎緊醫保金監管籠子，不讓救命錢再“受傷”
一些業內人士表示，隨著醫保覆蓋面的全民擴容，醫保基金支付壓力持續增大，各種違法違規套取醫保基金的現象較為突出，原有的醫保管理方式在適應目前醫保基金結算和監管等方面顯得乏力。
中國社科院經濟研究所公共中心主任朱恒鵬說，醫保部門不僅需要通過信息技術手段進行精細化審核，更重要的是，要對醫療數據信息進行研發分析，盡快轉型為專業性醫保經辦機構，依托“醫保基金智能管理平臺”，創新醫保監管方式，遏制騙保、欺詐等醫保亂象。
“要加強對醫院醫保基金管理、醫療器械購銷渠道等環節的適時跟蹤監督，確保監督不流于形式。”海南省預防腐敗局負責人表示，對一些醫院主要負責人權力要適當分解，避免個人專權，使掌握權力的人，只有正確行使權力的職責，沒有濫用權力的條件。
“醫療衛生管理機制亟待完善，相配套的法律法規及調控手段不健全，在一定程度上誘發了醫療衛生系統職務犯罪。”海南省衛生廳負責人坦言，其“醫藥合一、以藥養醫”體制使得醫院的贏利性目標急劇膨脹，醫院科室及相關人員為增加收入，甚至有恃無恐地暗箱操作。
此外，記者采訪發現，一些醫務人員法律意識需要強化。在海南騙取醫保基金的系列案件中，涉案人員普遍文化程度較高，有的是醫院的主要領導或部門負責人，有的是行業的專家骨干，一些醫務人員卻對違規與違法的界線認識不清。“醫保的錢沒到自己的口袋里，一直認為不會出事，更不會犯罪。”海南安寧醫院原院長符永健說。
