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2008年10月公布的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》(新醫(yī)改方案)確立了實現(xiàn)全民醫(yī)保的改革方向，并確定了在加強政府為全體公民提供醫(yī)療保障責任的同時，積極引導社會資本提供醫(yī)療衛(wèi)生服務的基本改革思路。可以預見，此次改革的貫徹實施必將極大地扭轉我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟和社會發(fā)展現(xiàn)狀的局面，有利于和諧社會的建設。
在醫(yī)保基金管理方面，新醫(yī)改方案給出了原則性改革思路，提出了“加強對醫(yī)療保險經(jīng)辦、基金管理和使用等環(huán)節(jié)的監(jiān)管”和“強化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務的監(jiān)控作用”等。筆者認為，醫(yī)保基金穩(wěn)健運行是實現(xiàn)全民醫(yī)保的前提保障，而新醫(yī)改方案尚缺乏這方面的具體改革措施，為此，筆者提出創(chuàng)新醫(yī)保基金管理模式，促進醫(yī)保基金開源節(jié)流的對策思路。
醫(yī)保基金來源改革
實行全民醫(yī)保必然要求大幅增加保險基金開支。如當前我國僅有約2億人參加基本醫(yī)療保險，不到全國總人口的1/6，而實行全民醫(yī)保就要涵蓋以農(nóng)業(yè)人口和非正式就業(yè)人口等醫(yī)保支付能力弱和醫(yī)保風險高的其他5/6人口，必然導致醫(yī)保基金支出大幅增加。基于這一基本判斷，廣開醫(yī)保基金來源成為實現(xiàn)全民醫(yī)保的重要保障。對此，筆者提出如下對策思路：
1. 整合社會醫(yī)保資源，做大全民醫(yī)保基金規(guī)模
保險基金運作受大數(shù)定律支配，即保險基金規(guī)模越大，基金運作越穩(wěn)健。因此，整合社會各類醫(yī)療保險資源，成立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金是我國建立全民醫(yī)保體系的必由之路。建議中央在有條件的省份進行試點，將城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金、商業(yè)醫(yī)療保險(基本醫(yī)療保險部分)以及農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金進行整合，建立統(tǒng)一的全民醫(yī)保基金，做大醫(yī)保基金規(guī)模。至于城鎮(zhèn)醫(yī)保繳費率與農(nóng)村不一致的問題，建議對農(nóng)村醫(yī)保實行低繳費，而這也體現(xiàn)當前我國工業(yè)反哺農(nóng)業(yè)、城市支持農(nóng)村的時代要求。
2. 對低收入階層實行醫(yī)保繳費減免
目前，我國醫(yī)療保險的繳費率是職工繳個人工資的2%，用人單位繳工資總額的6%～8%。這種不論收入高低不加區(qū)分的統(tǒng)一繳費率，在我國目前收入分配差距拉大的情況下，造成低收入階層醫(yī)保負擔相對重，高收入階層醫(yī)保負擔相對輕的局面，而這也正是低收入人群和盈利能力弱的部分中小企業(yè)醫(yī)保繳費積極性低的深層次原因。建議在適當提高中高收入階層醫(yī)保繳費的前提下，對低收入階層實行醫(yī)保繳費減免，從而有利于調動低收入階層的繳費積極性，并由此擴大全民醫(yī)保基金來源。此外，建議對大學生從事高新技術創(chuàng)業(yè)實行醫(yī)保繳費減免，因為這從長期來看是促進我國經(jīng)濟發(fā)展并由此擴大醫(yī)保繳費來源的重要途徑。
3. 政府合理補貼全民醫(yī)保基金
當前，我國醫(yī)保覆蓋面較低，再加上城鎮(zhèn)非正規(guī)就業(yè)問題突出和人口老齡化的影響，全民醫(yī)保實施之初必然面臨一定的資金缺口，從而要求政府對醫(yī)保基金給予適度財政支持。今年，我國正在著手優(yōu)化中央和地方的事權與財權劃分，全民醫(yī)保改革應把握這一契機，及時論證中央與地方政府補貼全民醫(yī)保基金的分擔比例和數(shù)額。
醫(yī)保基金運用改革
我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度已由國家統(tǒng)包統(tǒng)攬的國家保險轉型為由個人、企業(yè)和國家共同負擔的社會化保險，并經(jīng)過以“先個人賬戶再社會統(tǒng)籌”的分段型“兩江(鎮(zhèn)江和九江)模式”向“個人賬戶管門診、社會統(tǒng)籌管住院”的分塊型“海南模式”的轉變，完善了個人與社會共擔醫(yī)療費用的機制，從而克服了患方過度消費醫(yī)保基金的道德風險問題。目前，我國城鎮(zhèn)醫(yī)療保險基金運作已進入良性循環(huán)，基金盈余不斷擴大，已由上世紀90年代的赤字，發(fā)展到目前1000多億人民幣的結余。
然而，必須看到的是，一旦實行全民醫(yī)保，大量高風險人員進入社會統(tǒng)籌，必將對醫(yī)保基金支付能力造成巨大挑戰(zhàn)。因此，如何最大限度地杜絕醫(yī)保基金流失，成為全民醫(yī)保順利推行的關鍵點。
1. 引入對醫(yī)保基金支出監(jiān)督的市場機制
從信息經(jīng)濟學的角度來看，“看病貴”以及作為該問題另一面的醫(yī)保基金流失問題的癥結，在于醫(yī)方利用自身的醫(yī)療信息優(yōu)勢和患方的求生心理對患方實施的過度醫(yī)療，而這就要求作為醫(yī)方與患方之外第三方的醫(yī)保基金管理機構發(fā)揮監(jiān)督職能，督促醫(yī)方為患方提供性價比合理的醫(yī)療服務。
目前，我國由醫(yī)療保險基金管理機構、財政部門、審計部門和社會輿論對醫(yī)保基金支付進行聯(lián)合監(jiān)督。然而，由于政府難以掌握醫(yī)方與患方醫(yī)療關系的完全信息，再加上政府行為的種種“軟約束”弊端，我國醫(yī)保基金流失問題比較嚴重。
針對這一問題，新醫(yī)改方案提出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等”，并實行“醫(yī)藥收支分開管理”和“國家定點生產(chǎn)、集中采購和統(tǒng)一配送基本藥物”的應對方案。然而，筆者認為，這些改革舉措的貫徹實施還需要有效的制度保障。為此，筆者建議政府在向全體公民收取強制性全民基本醫(yī)療保費的同時，退出對醫(yī)保基金的直接管理，而采取競標方式，通過商業(yè)保險公司為全體公民提供無差異醫(yī)保服務。在這一機制下，商業(yè)保險公司為了能從運營醫(yī)保基金業(yè)務中盈利，必然加強對醫(yī)患關系的專業(yè)化監(jiān)督(或借助醫(yī)保第三方支付中介機構的力量)，這樣就能很好地克服政府監(jiān)管的種種低效和“軟約束”弊端，有利于最大限度地杜絕醫(yī)保基金流失。事實上，近期德國默克爾政府和美國新總統(tǒng)奧巴馬的醫(yī)改方案都遵循這一“政府監(jiān)管、商業(yè)運作”模式。
2.
立法賦予商業(yè)保險公司選擇定點醫(yī)療機構并與其進行價格談判等方面的權力
在政府退出對醫(yī)保基金直接管理的情況下，只有商業(yè)保險公司擁有選擇醫(yī)療定點機構并與其進行醫(yī)療服務價格談判的法定權力，才能使市場化監(jiān)督落到實處。目前，我國正著手制定《社會保障法》，筆者建議將《醫(yī)療保險法》納入《社會保障法》立法進程，賦予商業(yè)保險公司選擇定點醫(yī)療機構、進行醫(yī)療服務價格談判甚至在一定程度上影響醫(yī)療機構經(jīng)營決策的權力。
3. 建立醫(yī)療保險監(jiān)督委員會
政府退出對醫(yī)保基金運營直接管理的同時，應發(fā)揮好“裁判員”的職能，建立專門的全民醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，負責制定商業(yè)保險公司運營醫(yī)保基金的相關規(guī)則，并通過嚴格監(jiān)管，確保醫(yī)保基金健康穩(wěn)健運營。
(作者單位：大連理工大學經(jīng)濟系) |