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　　北京協(xié)和醫(yī)院女醫(yī)生于鶯日前微博爆料，有醫(yī)院將總額“指標”包干到醫(yī)生頭上，每位醫(yī)保病人定額10500元。于鶯認為“這樣下去，醫(yī)療就徹底成為有錢人和官員的特權了”。對此，北京市人社局相關負責人表示“堅決反對”。同時表示，實行總額管理后，結(jié)算方法沒有改變，醫(yī)院發(fā)生的超過總額管理指標的部分，醫(yī)保基金仍將給予支付。
　　醫(yī)保指標“包干”，是試行醫(yī)保總額預付制度后新出現(xiàn)的“潛規(guī)則”。此前，在其他城市就曾出現(xiàn)過為了控制醫(yī)保費用，拒收患者或降低醫(yī)療服務水平的事。醫(yī)保的普遍覆蓋，是艱難醫(yī)改取得的主要成就。一項好的公共政策，何以在執(zhí)行中念歪了經(jīng)？值得深思。
　　過去的醫(yī)療衛(wèi)生體制實行的是后付制，患者和醫(yī)保支付費用基本由醫(yī)生主導，由此增加了患者和醫(yī)保的無謂負擔。實施醫(yī)保總額預付制，超出部分醫(yī)院分擔，結(jié)余歸諸醫(yī)院，本意是控制越來越大的醫(yī)保支出，遏制大處方、重復檢查、壓床等現(xiàn)象。但是，這一政策被一些醫(yī)院視為利潤來源。禁止醫(yī)院藥品加成后，一些中小醫(yī)院因為財源被切斷，轉(zhuǎn)而從醫(yī)保中摳出控制醫(yī)療成本上升的辦法。將醫(yī)保額度“指標”包干到醫(yī)生頭上，并與醫(yī)生的工資獎金掛鉤，目的即在于此。
　　然而，這樣做的結(jié)果是，醫(yī)生給患者看病成了良心活兒。醫(yī)保支出多的患者，除非有身份地位否則不受歡迎，被拒之門外，就可能成為備受包干壓力的醫(yī)生的選擇，以防損害自身利益。如此一來，身份地位高低而非病情輕重緩急，就可能成為醫(yī)生的首要考量。
　　面對這種情況，對醫(yī)院或醫(yī)生的醫(yī)德進行拷問，并無意義。關鍵是，要厘清醫(yī)保總額預付制中，那些鼓勵了“潛規(guī)則”出現(xiàn)的因素，并有針對性地改進。例如，醫(yī)保總額預付制應該一刀切施行，還是根據(jù)不同醫(yī)院的等級、專業(yè)性有選擇地施行。總額預付制試行以來的情況表明，實行這一制度的條件還遠未成熟。按人頭付費等“混合制”的付費方式，或許更符合現(xiàn)狀。
　　此外，給不同醫(yī)院的醫(yī)保總額預付額度是否計算準確也是問題。不同醫(yī)院醫(yī)保限額誰來確定？是否經(jīng)過了與醫(yī)院的協(xié)商？是否都能符合不同醫(yī)院的實際情況，顯然存在很大疑問。醫(yī)保額度就是公共醫(yī)療資源，如果錯配嚴重，自然會引起醫(yī)院反彈，并鼓勵出種種“潛規(guī)則”。
　　其實，對于“潛規(guī)則”，相關制度設計中并非沒有應對準備。北京對于總額預付制的考核管理，是同醫(yī)療行為、患者滿意度等掛鉤的。但問題是，有人真正為醫(yī)院行為做評判嗎？評判能夠真實并與總額預付額度的分配掛鉤嗎？
　　醫(yī)保“潛規(guī)則”的存在，折射出了醫(yī)改的難度之大。但是，對此不能無動于衷。“堅決反對”之外，還需要人保、衛(wèi)生系統(tǒng)一起努力，把漏洞盡量補上，以保證公共醫(yī)療應有的公共性。